Retinopatia cukrzycowa...

Szczegóły

Nadrzędna kategoria: Informacje dla autorów

Opublikowano: sobota, 03.08.2019, 23:33

...czyli oczekiwanie na przełom

Alicja Barwicka

Można nieraz odnieść wrażenie, że o cukrzycy napisano już wszystko, a ten jeden z dyżurnych medycznych tematów został już wystarczająco przeanalizowany przez wielu znakomitych specjalistów w tej dziedzinie. Ale ogromna światowa populacja zmagająca się z problemem cukrzycy wcale tak nie myśli. Ci chorzy ciągle czekają na prawdziwy przełom. Nie chcą kolejnych badań, nie chcą kolejnej modyfikacji istniejących leków, nie chcą przede wszystkim informacji, że z czasem trwania choroby pojawią się kolejne powikłania narządowe. Niezależnie od szerokości geograficznej i wiedzy dotyczącej choroby, ludzie się cukrzycy boją i chcieliby cudownego rozwiązania, które uwolniłoby ich od lęku o przyszłość swoją i swoich bliskich. Oni najlepiej wiedzą, że cukrzyca jest chorobą społeczną, bo wraz z zachorowaniem konkretnej osoby zmienia się nie tylko jej funkcjonowanie w sferze osobistej i zawodowej oraz w pełnieniu konkretnych ról społecznych, ale zmienia się też życie całej rodziny.

Statystyczna lawina przyspiesza

Liczba chorych na cukrzycę zarówno w Polsce, jak i globalnie szybko rośnie. Według danych IDF (International Diabetes Federation) obecnie na świecie żyje z cukrzycą 387 milionów osób dorosłych w przedziale wieku 20-79 lat, przy czym szacuje się, że w ciągu najbliższych 20 lat ta liczba wzrośnie do 592 milionów. W Polsce choruje 2,8 mln osób, ale z tej grupy tylko nieco ponad 2 mln jest systematycznie kontrolowana, głównie z powodu braku świadomości zagrożeń. Dane GUS wskazują ponadto, że cukrzyca staje się coraz częstszą przyczyną zgonów w Polsce, a w latach 2005-2013 wskaźnik ten wzrósł o ⅓. Rośnie nie tylko liczba chorych. Wraz z upływem czasu od zachorowania nawet u osób z dobrze kontrolowanym przebiegiem choroby rośnie zakres zaburzeń i uszkodzeń narządowych. Bezlitosna statystyka mówi ponadto, że osoby chore na cukrzycę są niemal dwudziestokrotnie bardziej narażone na patologie w zakresie narządu wzroku, a przecież powikłania związane z cukrzycą dotyczą praktycznie wszystkich struktur anatomicznych układu wzrokowego. Chociaż retinopatia cukrzycowa i związany z nią cukrzycowy obrzęk plamki występują najczęściej i są rokowniczo najgroźniejsze, mogąc prowadzić do utraty widzenia, to spośród pozostałych powikłań należy wymienić chociażby te najważniejsze z klinicznego punktu widzenia, jakimi są zaćma i jaskra wtórna. Wieloośrodkowe badania potwierdzają, że w USA, Australii, Europie i Azji co trzecia osoba chora na cukrzycę ma jakąkolwiek postać retinopatii cukrzycowej, a co dziesiąta – zaawansowaną postać zmian (retinopatia proliferacyjna lub cukrzycowy obrzęk plamki) zagrażających użytecznemu widzeniu.

Niby dużo wiemy…

Retinopatia cukrzycowa to rodzaj mikroangiopatii mogący w skrajnych przypadkach skutkować całkowitą i nieodwracalną utratą widzenia. Zmiany rozwijają się z czasem i są związane z nieprawidłowym poziomem glikemii, a także z zaburzeniami dotyczącymi gospodarki lipidowej i ciśnienia tętniczego krwi. Najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia retinopatii cukrzycowej jest czas trwania choroby podstawowej. Im jest dłuższy, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia zmian w narządzie wzroku. U ponad 85% osób chorych retinopatia cukrzycowa występuje najpóźniej po kilkunastu, dwudziestu latach trwania choroby, zdarza się jednak, że pierwsze cechy uszkodzenia siatkówki występują bardzo wcześnie i mogą nawet wyprzedzić ostateczne ustalenie rozpoznania cukrzycy. Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia retinopatii cukrzycowej, a zwłaszcza jej szybkiej progresji jest brak wyrównania parametrów cukrzycy. Dobra kontrola i brak wahań poziomu glikemii opóźniają czas wystąpienia powikłań ocznych lub zapobiegają nasileniu zmian już obecnych. Oznaczenie parametru hemoglobiny glikowanej HbA1C (średnie stężenie glukozy we krwi w ciągu ostatnich 3 miesięcy, bo tyle wynosi czas rozpadu erytrocytów) stanowi dobry wskaźnik wystąpienia ewentualnej progresji zmian w siatkówce. Badania dowodzą, że obniżenie wartości hemoglobiny glikowanej o 1% powoduje zmniejszenie ryzyka progresji retinopatii aż o 40%! Wśród wielu innych czynników ryzyka wystąpienia cukrzycowych uszkodzeń narządu wzroku trzeba szczególnie wymienić ciążę, wiek pacjenta oraz choroby i zaburzenia współistniejące, jak nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, zaburzenia gospodarki lipidowej, niedokrwistość, palenie papierosów, a w zakresie miejscowym – stan po operacji zaćmy, jaskrę i wcześniej występujące patologie dotyczące zwłaszcza siatkówki i ciała szklistego.

Patomechanizm powstania retinopatii cukrzycowej jest (jak się obecnie wydaje) znany. To uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych, szczególnie wrażliwych na hiperglikemię. Wysoki poziom glukozy we krwi skutkuje zwiększeniem ilości wolnych rodników tlenowych, nagromadzeniem w komórkach sorbitolu i końcowych produktów glikacji białek (proces nieenzymatyczny przyspieszający starzenie się komórek) oraz nadmierną aktywacją kilku izomerów kinazy C. Wszystko to prowadzi do uszkodzenia ściany naczyniowej, powstania w niej miejsc przecieku lub zamknięcia światła. Niedotlenienie siatkówki jest tylko konsekwencją tych mechanizmów, ale w jego następstwie zostaje z kolei uruchomiona aktywacja czynników stymulujących proces angiogenezy, by „w zastępstwie uszkodzonych” powstały nowe naczynia. Główne czynniki aktywujące wzrost nowych naczyń to: naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF – Vascular endothelial growth factor) zwłaszcza VEGF-A, łożyskowy czynnik wzrostu (PlGF – Placental growth factor) oraz płytkowy czy hepatocytowy czynnik wzrostu. Aktywacja procesu neowaskularyzacji jest na tyle wczesna, że u osób z cukrzycą zanim dojdzie do rozwoju patologii naczyniowej w przebiegu retinopatii cukrzycowej, już w siatkówce i ciele szklistym obserwuje się wysokie poziomy VEGF-A i PlGF. Zwłaszcza czynnik łożyskowy zwiększając przepuszczalność ściany naczyniowej, przyczynia się istotnie do powstawania cukrzycowego obrzęku plamki.

Co się dzieje w oku?

Z racji tak częstego występowania retinopatia cukrzycowa doczekała się wielu szczegółowych klasyfikacji, na czele z opracowaną w 1991 przez ekspertów Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). W codziennej praktyce najczęściej są stosowane:

• skrócona wersja ETDRS,
• klasyfikacja AAO (American Academy of Ophthalmology),
• międzynarodowa klasyfikacja retinopatii cukrzycowej.

To właśnie według międzynarodowej klasyfikacji retinopatii cukrzycowej wyróżnia się retinopatię nieproliferacyjną i proliferacyjną. Postać nieproliferacyjna charakteryzuje się zmianami mniej zaawansowanymi, o łagodnym charakterze, bez zagrożeń utratą widzenia. Retinopatię proliferacyjną cechuje agresywny charakter zmian z rozplemem nieprawidłowych naczyń krwionośnych oraz z wylewami krwi do siatkówki i ciała szklistego. We wczesnym stadium zmian ostrość wzroku nie ulega pogorszeniu, nie występują też żadne inne niepokojące objawy ze strony narządu wzroku. jednak wraz z narastaniem patologii mogą się pojawiać zaburzenia widzenia, światłowstręt, zmiana wrażliwości na kontrast, zaburzenia widzenia barwnego, czy mroczki i ruchome cienie przed oczami (męty). W przypadku najcięższych zaburzeń (krwotok do ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki, cukrzycowy obrzęk plamki czy otwór w plamce) może dojść do całkowitej utraty wzroku.

Co można zobaczyć na dnie oka?

Początkowe objawy retinopatii cukrzycowej mogą być trudno zauważalne i dlatego ocena dna oka powinna być dokonywana po rozszerzeniu źrenic, aby umożliwić wgląd w sektory dalekiego obwodu. Trzeba ponadto zauważyć, że rzadko kiedy retinopatia cukrzycowa jest jedynym rodzajem patologii okulistycznej u osoby z cukrzycą i wgląd w dno oka może być dodatkowo utrudniony przez nie w pełni przezierne ośrodki optyczne.

W postaci proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej do dotychczasowych zmian dołącza się tworzenie nowych naczyń krwionośnych. Mają kręty, nieraz „pętelkowy” przebieg i nierówny kaliber, ale przede wszystkim są kruche i łatwo pękają, przez co łatwo dochodzi do wylewów przed- i śródsiatkówkowych. Poza oczywistymi następstwami wynaczynionej krwi do tkanki, taki stan dodatkowo utrudnia lub (zależnie od wielkości wylewu) wręcz uniemożliwia dotarcie światła do siatkówki, stąd co najmniej pogorszenie widzenia. Rozplemowi nowych naczyń towarzyszy rozplem tkanki łącznej, co zapewnia „rusztowanie” dla nowo utworzonej struktury naczyniowej. Wylewów jest z czasem coraz więcej, tym starym, częściowo zresorbowanym towarzyszą świeże, dochodzi do wylewów do ciała szklistego, a w konsekwencji do powstania trakcji szklistkowo-siatkówkowych, pociągania siatkówki z jej odwarstwieniem i przedarciami. Równolegle pojawia się często neowaskularyzacja w tęczówce i jaskra wtórna.

Czy może być jeszcze gorzej?

W wyniku przecieku z uszkodzonej ściany naczyniowej (zanik perycytów, pogrubienie błony podstawnej i uszkodzenie szczelności śródbłonka) oraz zmian morfologicznych i reologicznych krwinek dochodzi do nagromadzenia się płynu w warstwach siatkówki, przy czym najbardziej wrażliwą jej częścią jest plamka żółta. Wynika to z odrębnej budowy i metabolizmu. Dlatego cukrzycowy obrzęk plamki (DME – diabetic macular oedema) niezależnie od zakresu zmiany, nawet w postaci łagodnej jest ciężkim powikłaniem skutkującym pogorszeniem widzenia centralnego. Jest wiele klasyfikacji tej patologii, które uwzględniają wielkość i lokalizację obrzęku, a zwłaszcza odległość od dołka środkowego lub jego zajęcie. Patomechanizm DME także opiera się na skutkach przewlekłego niedotlenienia tkanki z neowaskularyzacją (tu też kluczowa rola czynników stymulujących proces angiogenezy, zwłaszcza VEGF-A). Jednak ostateczny rezultat jest znacznie groźniejszy, bo w plamce, a szczególnie w dołku środkowym dysfunkcja i ostatecznie śmierć komórek dotyczy fotoreceptorów odpowiadających za powstanie obrazu w centralnej części pola widzenia.

Jak to ocenić i jak leczyć?

Diagnostyka zarówno cech retinopatii cukrzycowej, jak i cukrzycowego obrzęku plamki nie stanowi dziś problemu. Większość zmian jest widoczna w badaniu dna oka w biomikroskopii pośredniej z użyciem soczewki Volka lub w obuocznym oftalmoskopowym badaniu pośrednim w obrazie odwróconym, a nawet w oftalmoskopowym badaniu bezpośrednim przy rozszerzonych źrenicach, co pozwala na ocenę ewentualnej patologii zlokalizowanej na obwodzie, przy rąbku zębatym. Badania dodatkowe, zwłaszcza OCT, angio-OCT, angiografia fluoresceinowa czy stosowane przy nieprzeziernych ośrodkach badanie USG – uzupełniają ocenę rodzaju i zakres zmian.

Główną rolę w leczeniu retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki odgrywa wyrównanie metaboliczne. Monitorowanie poziomu glikemii, kontrola wartości ciśnienia tętniczego krwi i stężenia lipidów mają zdecydowanie wartość nadrzędną. Przy wahaniach parametrów metabolicznych leczenie okulistyczne może nie dać spodziewanej poprawy. Kiedy zmiany nie obejmują plamki żółtej, złotym standardem jest fotokoagulacja laserowa stosowana ogniskowo lub na większym obszarze. Jej celem jest zniszczenie obszarów niedokrwienia siatkówki i wysięków twardych, a także zapobieżenie odwarstwieniu siatkówki. Jeśli jest wykonana odpowiednio wcześnie, może zdecydowanie zahamować progresję zmian. Niestety, dotyczy to tylko części chorych.

Według obowiązujących wytycznych wielu towarzystw naukowych leczeniem pierwszego rzutu w cukrzycowym obrzęku plamki z zajęciem dołka środkowego jest doszklistkowe podawanie inhibitorów VEGF. Stosuje się je również w leczeniu retinopatii proliferacyjnej, także jako uzupełnienie fotokoagulacji laserowej. Efekty są dobre, ale krótkotrwałe, a terapię trzeba powtarzać. Niewątpliwie wadą tej formy leczenia jest wysoki koszt. Również dobre, ale także nietrwałe efekty przynosi podawanie doszklistkowe preparatów sterydowych. Często przy zaawansowanych zmianach jedynym wyborem jest leczenie chirurgiczne (PPV – witrektomia z dojścia przez pars plana), stosowane w szczególności przy masywnych niewchłaniających się krwotokach, trakcyjnym odwarstwieniu siatkówki, przewlekłej retinopatii proliferacyjnej o postępującym przebiegu niepoddającej się zastosowanemu wcześniej leczeniu. Pamiętajmy, że cukrzyca jest schorzeniem wielonarządowym, więc i leczenie okulistyczne jest tylko jednym z elementów złożonej terapii dotyczącej osoby z ciężką, przewlekle postępującą chorobą.

#

Ogromna liczba zainteresowanych czeka i będzie nadal czekać na kolejny przełom w leczeniu cukrzycy, będzie też walczyć o swoje zdrowie, o lepszą jakość życia, o coraz skuteczniejsze rozwiązania terapeutyczne. Oczekiwania tych ludzi muszą być dostrzegane, a naszą powinnością jest nie tylko stosowanie znanych obecnie metod diagnostyki i leczenia, ale też przekaz wiedzy dotyczącej tej groźnej choroby i uświadamianie roli okresowych kontroli okulistycznych, by obraz zmian na dnie oczu nie musiał być powodem niepokoju tak dla osoby badanej, jak i dla lekarza.

Alicja Barwicka
okulistka

Źródło ilustracji: https://pl.wikipedia.org/wiki/Retinopatia_cukrzycowa#/media/Plik:Fundus_Proliferative_retinopathy_EDA01.JPG:Fundus_Proliferative_retinopathy_EDA01.JPG

GdL 8_2019