Problemy neonatologii

Potrzeba wielkiej wiedzy i doświadczenia

maria wilinska660

Dr hab. med. Maria Wilińska, neonatolog i pediatra, kierownik Kliniki Neonatologii SPSK im. prof. Witolda Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie,​ odpowiada na pytania „Gazety dla Lekarzy”.

# Artykuł Nadciśnienie płucne u noworodków, który napisała pani przed dwoma laty dla GdL, ma obecnie ponad 3800 odsłon (http://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/choroby-rzadkie/271-chorobyrzadkie3). To pokazuje, jak olbrzymie jest zapotrzebowanie na wiedzę doświadczonych neonatologów i jej popularyzację zarówno wśród lekarzy, jak i wśród rodziców nowo narodzonych dzieci. Nadciśnienie płucne to groźna, ale na szczęście rzadka choroba u noworodków. Z jakimi problemami spotyka się najczęściej neonatolog w swojej pracy? Czy dzieci, które obecnie przychodzą na świat, są w dobrej kondycji zdrowotnej?

Co do mojego doświadczenia, to rzeczywiście od ponad 30 lat życia zawodowego obserwuję rozwój neonatologii w Polsce i na świecie. Początkowo jako lekarz wspinający się na kolejne stopnie specjalizacji w zakresie pediatrii i neonatologii, od 23 lat jako ordynator zespołu neonatologicznego, w przeszłości ośrodka III poziomu referencyjnego w szpitalu wojewódzkim, teraz oddziału klinicznego. Ogólnie patrząc, wspaniały rozwój neonatologii od lat 90. ubiegłego wieku ma niewiele sobie równych w innych dziedzinach medycyny. Rozwój techniki i postęp w zakresie leczenia farmakologicznego stawiają przed neonatologami wielkie zadania w zakresie poszerzania wiedzy i doskonalenia umiejętności. Obserwujemy tu olbrzymi postęp, ale i duże zróżnicowanie. Wiedza wymaga standaryzacji i monitorowania jej wdrażania w szpitalu. Monitorowanie powinno być analizowane, a wnioski – służyć korekcie pierwotnego standardu.

Ujednolicenie metod pracy jest bardzo ważne, ale przecież jednocześnie pojawia się potrzeba indywidualnego podejścia do pacjenta i jego rodziny, co wymaga od lekarza wielkiej wiedzy, doświadczenia i odpowiedzialnego dystansu do obowiązujących procedur.

Jest wielki postęp, ale też są bariery we wdrażaniu nowoczesnej wiedzy do codziennej praktyki. Myślę tu o strukturze zatrudnienia w oddziałach, wyposażeniu oddziałów w sprzęt, ograniczeniach finansowych i limitowaniu dni szkoleniowych dla personelu medycznego. Nadal wielkim problemem i celem jest ujednolicenie wiedzy i praktycznych umiejętności neonatologów, położników, pediatrów i lekarzy rodzinnych, a także położnych i pielęgniarek pracujących z kobietą na wszystkich etapach jej życia, zwłaszcza ciąży, porodu, połogu i opieki nad dzieckiem.

Jest duży kłopot we wdrażaniu w opiece okołoporodowej, w tym przede wszystkim w szpitalu podczas porodu i wczesnym okresie laktacji, istniejących od wielu lat wytycznych WHO przyjaznych matce i dziecku. Co prawda większość tych zasad znalazła miejsce w obowiązującym Standardzie Opieki Okołoporodowej, jednak brak systemu nadzoru nad ich wdrażaniem skutkuje niepełnym przestrzeganiem zaleceń. Dzieje się tak mimo udokumentowanej skuteczności medycznej i lobbującego działania wielu organizacji prozdrowotnych.

Obecnie obserwujemy tendencję wzrostową liczby urodzeń. Zmienia się też „struktura zdrowotna” noworodków. Wśród rzeszy noworodków zdrowych rodzą się ​dzieci chore, wymagające diagnostyki i leczenia. Trzeba się​ liczyć z coraz większą liczbą noworodków z wrodzonymi wadami rozwojowymi. Tu pojawia się problem diagnostyki prenatalnej, właściwego miejsca dla urodzenia takiego dziecka, zapewnienia wielospecjalistycznego zespołu do diagnostyki i leczenia, opieki nad rodziną i zapewnienia dalszego optymalnego funkcjonowania dziecka w środowisku po wypisie do domu.

Nadal wiele problemów przysparza noworodek urodzony przedwcześnie. Mimo wysiłków perinatologii odsetek wcześniactwa pozostaje niezmiennie od kilku lat na tym samym poziomie – w Polsce jest to 6-7%, w USA jeszcze więcej: 11-12%. Istniejący w Polsce system trójstopniowej opieki perinatalnej reguluje postępowanie w ciąży zagrożonej wystąpieniem przedwczesnego porodu, ale nadal zbyt wiele dzieci rodzi się na niewłaściwym poziomie referencyjnym. Wielkie wyzwanie stwarza noworodek matki uzależnionej, kobiety z chorobą przewlekłą, po transplantacji narządu, z chorobą nowotworową i wieloma, wieloma innymi zaburzeniami zdrowotnymi. 

Noworodek zdrowy jest tylko pozornie bezproblemowy. Na każdym poziomie opieki neonatologicznej i położniczej konieczne są perfekcyjnie realizowane działania profilaktyczne, przede wszystkim promocja karmienia naturalnego, szczepienia ochronne i badania tzw. przesiewowe. Ich wdrażanie wymaga wiedzy i współpracy całego zespołu medycznego opiekującego się rodziną, przede wszystkim matką i dzieckiem. ​Owocem tej pracy jest poprawa zdrowia dziecka i redukcja przyszłych problemów w zakresie alergologii, endokrynologii, gastrologii, kardiologii, ​laryngologii, chorób zakaźnych i wielu innych ​dziedzin medycyny.

# Mamy wzrost liczby urodzeń, co wszystkich nas cieszy, zarówno tych, którzy są rodzicami, jak i tych, którzy są dziadkami. To również satysfakcja dla lekarzy ginekoloów, położników, neonatologów i pediatrów, ale także więcej pracy. Ile dzieci rodzi się w województwie mazowieckim w ciągu roku, ilu mamy neonatologów i pediatrów? Czy jest wystarczająco dużo lekarzy tych specjalności?

Rocznik statystyczny podaje, że w 2016 r. w województwie mazowieckim urodziło się około 60 tysięcy noworodków, najwięcej wśród wszystkich województw. Spośród wszystkich dużych miast w Polsce najwięcej dzieci przyszło na świat w Warszawie. Zjawisko to jest konsekwencją olbrzymiego napływu młodych ludzi do naszego miasta. Mazowieckie jest jednym z czterech województw w Polsce z dodatnim przyrostem naturalnym, z największą spośród nich tendencją wzrostową od roku 2000.

Tak zwany syntetyczny wskaźnik rozwoju demograficznego dla województwa mazowieckiego wynoszący w 2015 roku 66,2 osiągnie wartość 91,2 w 2050 roku (https://mazowieckie.pl/pl/aktualnosci/aktualnosci/33568,Demografia-Mazowsza-wyzwania-spoleczne-i-gospodarcze.html). To oznacza, że musimy być przygotowani do zaspokojenia wzrastających potrzeb. Pozornie liczba lekarzy pracujących w oddziałach neonatologicznych zapewnia ciągłość pracy. W istocie jest to obraz złudny. Po pierwsze tę liczbę tworzą w dużym stopniu lekarze będący w trakcie procesu specjalizacji. Tymczasem na oddziale intensywnej terapii noworodka lekarz rezydent pod nadzorem doświadczonego specjalisty dopiero uczy się postępowania z pacjentem w stanie zagrożenia życia. Nauka ta pochłania więcej czasu niż samodzielne wykonywanie tych samych czynności przez doświadczonego lekarza. Mimo że NFZ w kryteriach do kontraktowania traktuje lekarza w trakcie specjalizacji jako równoważnego specjaliście, to praktycznie młody lekarz tej roli nie odgrywa.

Po drugie, co jest znacznie groźniejszym zjawiskiem, lekarze specjaliści (a nawet osoby przed specjalizacją) podejmują dyżury w innych jednostkach i zaraz po nich wracają do oddziałów macierzystych, gdzie kontynuują pracę w godzinach normalnej ordynacji. Taki przemęczony lekarz, pracujący ponad 24 godziny, może podejmować nieoptymalne decyzje co do postępowania z pacjentem.

Brak neonatologów szczególnie daje się we znaki w szpitalach pierwszego poziomu referencyjnego. Tam sytuację ratują lekarze pediatrzy, dyżurujący jednocześnie na oddziale dziecięcym i noworodkowym. Połączenie dyżurów to dobre rozwiązanie pod warunkiem odbycia przez tych lekarzy kursu resuscytacji noworodka. Niezbędne jest także poszerzenie wiedzy z zakresu laktacji i karmienia naturalnego oraz podstaw wentylacji mechanicznej.

Jak widać, jest konieczność dalszego szkolenia lekarzy w kierunku neonatologii dla zapewnienia ciągłości pracy oddziałów neonatologicznych.

# Wszyscy wiemy, że będąc lekarzami, musimy uczyć się przez całe nasze życie zawodowe. Poszczególne specjalności lekarskie mają swoje konferencje, kongresy. Które z tych wydarzeń edukacyjnych są szczególnie ważne dla neonatologów i pediatrów?

Kongresy i konferencje organizowane przez konsultantów krajowych oraz towarzystwa naukowe neonatologiczne i pediatryczne to najważniejsze miejsca wymiany wiedzy i rekomendacji zaleceń. Zjazdy te odbywają się zazwyczaj co dwa lata. Ponadto odbywa się wiele konferencji, którym towarzystwa te udzielają patronatu, poświadczając ich wysoki poziom merytoryczny. Organizatorami tych spotkań są kierownicy klinik, pasjonaci nauczania, wybitni specjaliści w określonej węższej dziedzinie. Konferencji tych jest bardzo dużo, oczywiście nie da się uczestniczyć we wszystkich. Można jednak wybrać najbardziej interesujące.

Dużym powodzeniem cieszą się towarzyszące konferencjom warsztaty będące okazją do podniesienia umiejętności praktycznych w bezpośrednim kontakcie z wykładowcą.

Niektóre ze spotkań organizowane są cyklicznie. Coroczne Wiosenne Biebrzańskie Spotkania Neonatologiczne, konferencja organizowana od wielu lat przez mój zespół w dolinie Biebrzy, gromadzi pasjonatów wiedzy i jednocześnie fanów biebrzańskiej przyrody. W bieżącym roku będą to już dwudzieste pierwsze spotkania. 

Współtwórcą i realizatorem programów wszystkich specjalizacji lekarskich jest Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, w którym mam zaszczyt od 10 lat pracować. Klinika, którą kieruję, jest organizatorem kilku obowiązkowych i kilku doskonalących kursów dla lekarzy. Tematyka tych kursów obejmuje głównie problemy neonatologii, ale tematy dedykujemy też lekarzom pediatrii, położnictwa, ginekologii oraz medycyny rodzinnej. Mam też przyjemność prowadzić wykłady na kursach CMKP organizowanych przez inne uczelnie w Warszawie.

# W imieniu Czytelników „Gazety dla Lekarzy” dziękuję za przybliżenie bieżących problemów polskiej neonatologii.

Rozmawiała  Krystyna Knypl

GdL 5_2018