Metody leczenia przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym

Siedzący tryb życia, brak ruchu, nadwaga sprzyjają schorzeniom zwyrodnieniowym układu kostno-stawowego. Na łamach „International Orthopaedics” (2019) 43:841-851 ukazał się artykuł Current concepts for lumbar disc herniation na ten temat.
Ból dolnego odcinka kręgosłupa jest niezwykle powszechny, doświadcza go około 70% ludzi w pewnym okresie swojego życia. Rwa kulszowa jest jedną z najczęstszych postaci bólu spowodowanego przez zmiany w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa. Około 5% mężczyzn i 2,5% kobiet doświadcza rwy kulszowej. Ból dolnego odcinka kręgosłupa i rwa kulszowa stanowią raczej objawy niż konkretne rozpoznania, najczęstszym ich źródłem jest zwyrodnienie międzykręgowe prowadzące do choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego i dyskopatii lędźwiowej.

716 Intervertebral Disk660

Budowa krążka międzykręgowego. Jądro miażdżyste jest otoczone pierścieniem

Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z towarzyszącą rwą kulszową jest chorobą historycznie znaną. Proces jej rozumienia był dość długi, począwszy od wierzeń dawnych społeczeństw, że nadprzyrodzone siły demoniczne dręczą ludzi paraliżującym bólem, poprzez bardziej naturalistyczne i krytyczne spojrzenie starożytnych Greków (Hipokrates) i Egipcjan, którzy podejrzewali związek między patologią kręgosłupa lędźwiowego a objawami ze strony kończyn dolnych, aż do początku XX wieku, kiedy to pojęcie przepukliny krążka wprowadził Georg Schmorl.

Jądro miażdżyste (wewnętrzny element dysku międzykręgowego) jest miejscem wydzielania kolagenu i zawiera liczne proteoglikany, które ułatwiają zatrzymywanie wody, tworząc presję hydrostatyczną w celu przeciwstawienia się osiowemu uciskowi kręgosłupa. Składa się ono głównie z koncentrycznych włókien kolagenowych typu I, stanowiących 70% jego suchej masy. Pod działaniem sił ściskających w przestrzeni międzykrążkowej ciśnienie wewnątrz jądra miażdżystego wzrasta, co prowadzi do jego spłaszczczenia. Jądro miękkie może zostać wypchnięte i ulec przepuklinie.

Radiogramy są pierwszym badaniem obrazowym u pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa i powinny być wykonywane dopiero po 6-12 tygodniach, jeśli nie ma objawów neurologicznych. Rezonans magnetyczny (MRI) jest badaniem dającym 97% dokładność diagnostyczną.

Nie należy zlecać MRI przy pierwszych objawach, ponieważ pacjenci często uzyskują poprawę po sześciotygodniowym leczeniu fizykoterapeutycznym i farmakologicznym.

Leczenie nieoperacyjne jest postępowaniem pierwszego rzutu u większości pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym. Ma ono na celu przede wszystkim zmniejszenie bólu za pomocą leków, fizykoterapii, wstrzyknięć zewnątrzoponowych sterydów, a także innych, mniej rozpowszechnionych metod, takich jak stymulacja elektryczna, przezskórna stymulacja elektryczna, akupunktura, terapia ziołowa, jednak nie ma mocnych dowodów na skuteczność takiego postępowania.

Leki przeciwbólowe z grupy NLPZ odgrywają główną rolę w leczeniu bólu związanego z dyskopatią, chociaż w ostrym okresie przydatne może być krótkotrwałe stosowanie leków narkotycznych, pochodnych morfiny.

W ostrym okresie pomocne w zmniejszaniu bólu generowanego przez stan zapalny wywołany podrażnieniem korzeni nerwowych może być stosowanie doustnych sterydów w dawkach zmniejszających się. Często przepisywane są również leki zwiotczające mięśnie, które wbrew temu, co sugeruje nazwa klasy leków, mają raczej działanie uspokajające niż bezpośrednio mięśniowe. Bardziej bezpośredni wpływ na skurcze mięśniowe mogą mieć leki prawdziwie przeciwskurczowe, takie jak baklofen czy cyklobenzapryna.

Proponowano również inne schematy postępowania, takie jak pojedynczy wlew dożylny glikokortykosteroidów, inhibitory receptora 5-hydroksytryptaminy, gabapentyna, agmatyna i siarczan amitryptyliny, jednak wytyczne North American Spine Society z 2014 roku nie zawierają zaleceń dotyczących stosowania któregokolwiek z tych leków lub przeciwwskazań do ich stosowania ze względu na brak wystarczających dowodów.

Podobnie nie sugeruje się, aby inhibitory czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α) (adalimumab, infliksymab) przynosiły korzyść w leczeniu przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym. Spośród leków biologicznych wstrzyknięcie etanerceptu (inhibitora TNF-α) w randomizowanym badaniu z placebo pozwoliło uzyskać istotną poprawę w okresie od trzech do sześciu miesięcy w zakresie oceny zarówno najsilniejszego bólu kończyn dolnych, jak i najsilniejszego bólu pleców.

Tradycyjnie uważano, że fizykoterapia poprawia objawy związane z przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym, z dużą skutecznością w wypadku rwy kulszowej. Najnowsze dane są jednak dość rozbieżne. W ostatnim przeglądzie systematycznym, który obejmował wszystkie strategie leczenia rwy kulszowej, nie potwierdzono skuteczności fizykoterapii.

Leczenie nieoperacyjne z zastosowaniem leków, fizykoterapii, ćwiczeń i ewentualnie alternatywnych metod leczenia powinno być terapią pierwszego rzutu u większości pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym, jednak nie ma mocnych dowodów na skuteczność takiego postępowania.

(K.K.)

Źródło: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00264-018-4247-6   

Źródło ilustracji
https://pl.wikipedia.org/wiki/Kr%C4%85%C5%BCek_mi%C4%99dzykr%C4%99gowy#/media/Plik:716_Intervertebral_Disk.svg

GdL 5_2020